Se define enfermedad lumbosacra a toda afección que afecte la integridad y funcionamiento de la cauda equina. Varios son los mecanismos de enfermedad que pueden comprometer a esta estructura, entre ellas la más importante corresponde a la inestabilidad lumbosacra, que puede estar en conjunto a hernias discales e infecciones vertebrales.
Las principales manifestaciones clínicas de las afecciones de la cauda equina son debilidad motora con atrofia muscular, compromiso leve de los reflejos, alteraciones sensitivas y disfunción autonómica baja.
La enfermedad lumbosacra es mucho más frecuente en el perro de lo que se pensaba. Esta enfermedad ha recibido diferentes denominaciones, como síndrome de la cauda equina o síndrome lumbosacro, aunque el término estenosis degenerativa lumbosacra es el que más adecuadamente señala la localización y las secuelas anatomofisiológicas inducidas.
El síndrome de cauda equina sólo menciona al conjunto de signos que caracterizan el compromiso funcional o estructural de la cauda equina.
En los perros los tres últimos segmentos medulares lumbares (L5 – L7) están dentro de la vértebra L4, los segmentos sacrales (S1 – S3) dentro del cuerpo de L5 y los coccígeos dentro de L6. Las raíces nerviosas de estos segmentos lumbares, sacros y coccígeos abandonan el canal espinal en el orificio intervertebral caudal a la vértebra con el mismo número; por ello, deben recorrer una considerable distancia en el canal vertebral caudal hasta el punto de finalización de la médula espinal.
La compresión de los nervios periféricos de la cauda equina puede ser secundaria a un tumor, discopatía, discoespondilitis, granuloma y estenosis espinal progresiva. El síndrome de cauda equina corresponde al conjunto de signos neurológicos resultante de la estenosis congénita o adquirida del canal lumbosacro con posterior compresión radicular.
Las lesiones vertebrales congénitas que restringen el diámetro del canal espinal en L6 – L7 y L7 – S1 y que producen compresión progresiva en este sitio, han sido observadas en perros con edad media y razas pequeñas. La estenosis degenerativa se puede observar con mas frecuencia en razas grandes y viejos.
Los cambios proliferativos o lesiones secundarias ocurren en la lámina dorsal, pedículos, facetas y ligamentos en el intento de estabilizar la región inestable. Estas modificaciones proliferativas producen estenosis del canal vertebral, protrusión discal, compresión de la cauda equina o cola de caballo y compresión radicular al nivel de los orificios intervertebrales.
Normal
Compresión por hernia
Inestabilidad lumbosacra
Una de las razones por las cuales se pueden confundir los signos de estenosis degenerativa lumbosacra, es producto de que esta enfermedad tiene similitud a otras importantes afecciones que afectan a los miembros posteriores, particularmente la enfermedad degenerativa pélvica y/o displasia de cadera.
La mayor parte de los pacientes afectados, aunque no todos, son de edad mediana y de las razas grandes más populares como Golden Retrievers, Pastores alemanes, Rottweilers que suelen presentar en forma conjunta, displasia de cadera.
La dificultad del diagnóstico aumenta, porque muchos de los individuos afectados tienen una o más de estas enfermedades en un estado subclínico o ligeramente clínico.
La disfunción asociada con la enfermedad suele ser de aparición relativamente brusca (de días a semanas), y el dueño suele explicar que al animal le cuesta levantarse, saltar o subir escaleras. El dolor es típicamente intermitente y muy pronunciado, y la cojera que a veces se observa, suele ser grave.
En la historia clínica puede haber una descripción de dolor localizado, específicamente en la región lumbosacra, el cual suele confirmarse durante la exploración manual de la zona lumbosacra.
La compresión de las raíces nerviosas asociadas, puede producir en raras ocasiones, deficiencias de propiocepción en los miembros pélvicos, incontinencia urinaria o fecal y debilidad de los miembros pélvicos o cola. Estos signos sólo aparecen en aquellos pacientes con avanzados estados degenerativos y de compresión.
La estenosis degenerativa lumbosacra en perros, puede complicarse con protrusión degenerativa discal lumbosacra tipo II. La protrusión de disco tipo II ha sido reconocida como una causa frecuente de dolor en el tren posterior y debilidad de los miembros pélvicos en muchas razas grandes, especialmente en el pastor alemán.
El inicio de la condición es usualmente insidiosa, pero en algunas ocasiones puede ser de inicio repentino con dolor y deficiencias neurológicas.
La enfermedad discal parece comenzar en los tejidos normalmente elásticos del disco intervertebral, el cual va remplazándose por un tejido fibroso rígido y no elástico. De esta forma el disco se predispone a figurarse en movimientos bruscos de la región, llevando a la herniacion total o parcial.
En el examen clínico, los perros afectados pueden mostrar una posición xifótica al caminar, a menudo con los miembros pélvicos colocados mucho más cranealmente bajo el cuerpo en reposo de lo que se podría esperar. Algunos perros pueden mostrar cojeras, las cuales pueden ser aumentadas por el ejercicio.
En el examen clínico, los perros afectados pueden revelar anormalidades en la propiocepción, sin embargo, el más consistente hallazgo es el dolor a la palpación de la región lumbosacra. Este dolor puede ser evidenciado por la extensión de la articulación lumbosacra, o por presión descendente de los procesos espinales de la vértebra L7. Se adiciona dolor a la hiperextensión de la cola y a la palpación de la región dorsal del recto.
En lesiones avanzadas y serias se pueden ver afectados los esfínteres uretral y anal, agravando enormemente la situación clínica del paciente.
El diagnóstico es usualmente confirmado por radiografías de la región afectada. Después de una evaluación completa general, neurológica y de laboratorio de rutina, debe anestesiarse al perro para realizar electromiografías (EMG) y radiografías simples dinámicas, contrastadas o imagen avanzada como resonancia.
La (EMG) no es obligatoria para establecer un diagnóstico, pero puede apoyar (aunque no específicamente) la hipótesis de denervación parcial de los músculos inervados por las raíces nerviosas implicadas. También se pueden evitar diagnósticos equivocados en casos de polineuropatía o polimiopatía, en los que deben esperarse cambios más difusos de los músculos y pueden resultar útiles en la localización y en el pronóstico.
Ha sido algo controversial el uso o no de la mielografía para el diagnostico de esta afección lumbar. Esta técnica es indudablemente útil en algunos animales, particularmente cuando es usada en estudios combinados de flexión y extensión.
Sin embargo, en algunos pacientes, particularmente razas grandes, el espacio subaracnoídeo termina o es elevado desde el piso del canal vertebral a una disposición craneal al disco lumbosacro, dando imágenes no diagnosticas.
Otras técnicas incluyen la discografía y la epidurografía. Todas han sido comparadas en muchos estudios. Resultados de falsos positivos y falsos negativos han sido obtenidos con la mayor parte de las técnicas. En general, la recomendación podría ser la toma de radiografías simple en primer lugar, y luego si hay dudas, recurrir a las técnicas contrastadas.
La más útil y no invasiva técnica, si esta disponible, es la tomografía computacional (scanner) y la resonancia magnética (MRI). Estas técnicas pueden mostrar anormalidades del disco L7 y la compresión de las raíces nerviosas en forma mucho más exacta.
TRATAMIENTO:
Farmacológico: Generalmente antyinflamatorios aines, analgésicos para el dolor neuropático como pregabalina y terapia física pueden ayudar, aunque muchas veces el tratamiento farmacológico no es suficiente.
Quirúrgico: Se aconseja fundamentalmente, dos técnicas quirúrgicas: laminectomía descompresiva y escisión de los tejidos blandos que provocan la compresión (ligamento flavum), o bien tracción y fijación interna a través de la colocación de tornillos ortopédicos en la articulación lumbosacra.
Pronóstico
Los perros con dolor o cojera como únicos signos clínicos, suelen mejorar rápidamente y, a veces, espectacularmente después de la cirugía. Los perros con deficiencias neurológicas crónicas necesitan más tiempo para mejorar, y la recuperación puede ser incompleta.
Los procesos isquémicos axonales crónicos (más de 3 meses) que pueden ocurrir en ésta enfermedad, pueden iniciar eventos apoptosicos en los somas neuronales de estas raíces, instaurándose un pronóstico muy desfavorable en cuanto a la recuperación. Debe tenerse en cuenta esta importante situación para no crear falsas expectativas de recuperación total en este tipo de pacientes crónicos.