Introducción
La hernia de disco intervertebral (HDI) es una alteración común que afecta la médula espinal y representa el 34% de las enfermedades neurológicas en perros (Fluehmann, 2006). En la actualidad se han descritó diferentes tipos de HDI compresivas como HDI Hansen tipo I o extrusiva, HDI Hansen tipo II o protrusiva y la extrusión de núcleo pulposo hidratado (HNPE) por sus siglas en inglés (De Decker y Fenn, 2018; Brisson, 2010).
La HDI extrusiva alude a la salida del núcleo pulposo a través del anillo fibroso hacia el canal vertebral y habitualmente se asocia con degeneración o mineralización del núcleo pulposo, la HDI protrusiva se refiere a una prominencia del anillo fibroso hacia el canal vertebral, relacionada con una degeneración del anillo fibroso y colagenización del núcleo pulposo (Brisson, 2010), mientras que la HNPE se define como la extrusión repentina de material nuclear no degenerado o mínimamente degenerado hacia el canal medular (De Decker y Fenn, 2018).
Prevalencia
La HDI involucra la región cervical en un 12-25%, las razas más afectadas son el Dachshund, Beagle y Poodle representando el 80%. Se ha reportado que los perros no condrodistróficos de talla grande representan el 24% y los perros condrodistróficos de talla pequeña el 64% (Züger et al., 2018; Cherrone et al., 2004).
Manifestación clínica
La manifestación clínica depende de aspectos como el tipo de hernia, la severidad de contusión, la cantidad de material discal dentro del canal vertebral y el tiempo en el que éste se extruye o protruye. La HDI extrusiva afecta a perros condrodistróficos con una media de edad de 3 a 6 años y una presentación aguda, la HDI protrusiva afecta a perros no condrodistróficos de entre 6-8 años de edad en promedio y una presentación crónica y por último la HNPE puede presentarse en perros condrodistróficos y no condrodistróficos, de talla indistinta, de una media de edad de 9 años y una presentación clínica aguda (De Decker y Fenn, 2018; Dewey y Da Costa, 2016).
Los segmentos espinales afectados son cervical craneal (C1-C5) o cervicotorácico (C6-T2) y se traducirá en signos clínicos como hiperestesia cervical, ataxia propioceptiva, paresia, plejia por mencionar algunos (Ver figura 1 y 2). La disfunción espinal se clasifica en cinco grados del I al V, que corresponden al daño y gravedad de las diferentes fibras nerviosas, grado I) hiperestesia, grado II) hiperestesia, ataxia, paresia ambulatoria, grado III) hiperestesia, paresia no ambulatoria, grado IV) hiperestesia, plejia, alteración de la micción y grado V) hiperestesia, plejia, ausencia de la nocicepción profunda y alteración de la micción (Sharp y Wheller, 2005) sin embargo, la plejia con ausencia de la nocicepción profunda es poco frecuente en lesiones cervicales dado a que si esto ocurre, resultaría en un parada respiratoria (Beltran et al., 2012).
Figura 1. Segmentos espinales en el perro. C: vertebra cervical, T: vertebra torácica, L, vertebra lumbar, S: vertebra sacra (Adaptado de Sharp y Wheller, 2005).
Figura 2. Perro de raza poodle con tetraparesia no ambulatorio y ausencia de propiocepción en miembros torácicos y pélvicos.
Los pacientes disfunción espinal grado I manifiestan hiperestesia cervical con déficits neurológicos ligeros o inaparentes; estos pacientes pueden adoptar postura de ventroflexión cervical (Ver figura 3), cuello acortado, fasciculaciones de la musculatura cervical, rehusamiento a girar la cabeza y vocalización repentinas. En caso de paresia o plejia la evaluar las monotoneuronas da la pauta para localizar el segmento afectado, por lo que lesiones del segmento espinal C1-C5 producen normo/hiperreflexia de miembros torácicos, mientras que lesiones del segmento espinal C6-T2 generan hipo/arreflexia de miembros torácicos (Dewey y Da Costa, 2016; Brisson, 2010).
Figura 3. (A) Vista frontal, (B) Vista lateral, postura de ventroflexión cervical (nariz hacia abajo) debido a hiperestesia cervical.
Diagnóstico
Inicialmente el abordaje diagnóstico de las HDI debe realizarse mediante hallazgos del examen neurológico, con el fin de localizar el segmento espinal afectado, posteriormente utilizar métodos de imagen como: mielografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) que brindan información sobre el sitio afectado, características, extensión y severidad de la lesión (Brisson, 2010).
Un estudio informó la utilidad de técnicas de imagenología (RM, TC, y mielografía) en pacientes con hernia discal y sintetizó que la RM de alto campo (≥ 1 Tesla) es la técnica ideal para el diagnóstico de HDI, la mielo-TC (mielografía combinada con TC) la segunda mejor opción en perros no condrodistróficos o presunta HDI no mineralizada mientras que en perros condródistróficos la TC simple brinda información necesaria ya que estos individuos frecuentemente presentan HDI mineralizada. Por último, la mielografía puede estar indicada en pacientes de propietarios con dificultades economicas o en casos de emergencia donde no se tenga acceso a TC o RM (Robertson y Thrall, 2010).
Figura 4. RM de columna cervical en ponderación T2 (corte sagital). Perro schnauzer de 12 años con hernia discal extrusiva mineralizada en espacio intervertebral C3-C4 (flecha roja) y protrusiva en C4-C5 y C5-C6 (flechas amarillas). C: vertebra cervical.
Tratamiento
El tratamiento conservador solo esta justificado en animales con disfunción espinal grado I y en casos de hernia discal de núcleo pulposo no compresiva, sin embargo, propietarios con recursos económicos limitados en ocasiones prefieren esta modalidad aun cuando no es la recomendada por el área médica. En este punto, el tratamiento se compone por reposo absoluto en jaula por 2-4 semanas, en ocasiones coaptación externa que genere estabilidad, desinflamatorios (AINEs, contraindicado en caso de haber recibido corticosteroides), analgésicos (opioides, fentanilo, buprenorfina y tramadol), análogos del acido gamma-aminobutírico (GABA) como gabapentina y pregabalina, manejo médico de la disfunción en la micción (terapia farmacológica, cateterismo uretral permanente o expresión manual), fisioterapia, rehabilitación y cuidados de enfermería como proveer una superficie blanda, limpieza constante para evitar escaldaduras por orina por mencionar algunos (De Decker y Fenn, 2018; Dewey y Da Costa, 2016; Bubenik y Hoosgood, 2008).
El tratamiento quirúrgico (corpectomía ventral, laminectomía dorsal, fenestración discal) se reserva para individuos con grados moderados o severos de disfunción espinal, compresión espinal marcada observada en RM y en perros con hiperestesia cervical que reincide o no responde al tratamiento conservador. Es importante resaltar y no pasar por alto que, previo y posterior al tratamiento quirúrgico es necesario brindar un tratamiento conservador similar al descrito anteriormente, con base a desinflamatorios (AINEs), analgésicos (opioides, análogos del acido gamma-aminobutirico), confinamiento en jaula, fisioterapia y rehabilitación (Borlace et al., 2017; Dewey y Da Costa, 2016).
Pronóstico
Los pacientes HDI cervical generalmente tienen un pronóstico favorable. Se informa que la HDI cervical tratada quirúrgicamente tiene una recurrencia de hiperestesia del 10% y requiere de una cirugía descompresiva adicional en un 4% (Dewey y Da Costa, 2016). Por otro lado, un estudio retrospectivo de perros con tetraparesia no ambulatoria secundaria a hernia discal extrusiva comunicó que la cirugía descompresiva resultó en recuperación completa en el 62% de los pacientes y que los perros ≤15kg de peso corporal tuvieron seis veces mayor probabilidad de lograr una recuperación completa en comparación con los mayores de 15kg (Hillman et al., 2009). Finalmente Nessler et al., 2018 realizaron un estudio de comparación entre tratamiento conservador y quirurgico en perros con HNPE, donde obtuvieron como resultado una respuesta favorable y recuperación funcionl de 5 a 7 días en promedio para ambos tratamientos.
Conclusión
La HDI cervical compresiva tiene buen pronóstico en la mayoría de los casos, se caracteriza por generar signos clínicos como hiperestesia cervical, déficit propioceptivo, tetraparesia y tetraplejia siendo la hiperestesia el signo más común. La RM es el gold standard para el diagnóstico, mientras que el tratamiento dependerá del grado de disfunción espinal y los hallazgos imagenológicos.
Referencias
- Beltran E, Dennis R, Doyle V, de Stefani A, Holloway A, De Risio L. 2012. Clinical and magnetic resonance imaging features of canine compressive cervical myelopathy with suspected hydrated nucleus pulposus extrusion. Journal of Small Animal Practice. 53(2):101-7.
- Borlace T, Gutierrez-Quintana R, Taylor-Brown FE, De Decker S. 2017. Comparison of medical and surgical treatment for acute cervical compressive hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs. Veterinary Record. 181(23):625.
- Brisson B. 2010. Intervertebral disc disease in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 40, 829–858.
- Bubenik L y Hosgood G. 2008. Urinary Tract Infection in Dogs with Thoracolumbar Intervertebral Disc Herniation and Urinary Bladder Dysfunction Managed by Manual Expression, Indwelling Catheterization or Intermittent Catheterization, Veterinary Surgery 37:791–800, 2008.
- Cherrone KL, Dewey CW, Coates JR, Bergman RL. 2004. A retrospective comparison of cervical intervertebral disk disease in nonchondrodystrophic large dogs versus small dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 40(4):316-20.
- De Decker S, Fenn J. 2018. Acute Herniation of Nondegenerate Nucleus Pulposus: Acute Noncompressive Nucleus Pulposus Extrusion and Compressive Hydrated Nucleus Pulposus Extrusion. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 48(1):95-109.
- Dewey CD., y Da Costa RC. (2016). Practical guide to canine and feline neurology. 3rd edition. Iowa, USA: Wiley Blackwell.
- Fluehmann G., Doheer MG., Jaggy A. 2006. Canine neurological diseases in a referral hospital population between 1989 and 2000 in Switzerland. Journal of Small Animal Practice. 47. 582–587.
- Granger N., y Carwardine D. (2014). Acute Spinal Cord Injury Tetraplegia and Paraplejia in Small Animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 44: 1131–1156.
- Hillman RB., Kengeri SS., Waters DJ. 2009. Reevaluation of Predictive Factors for Complete Recovery in Dogs With Nonambulatory Tetraparesis Secondary to Cervical Disk Herniation. Journal of the American Animal Hospital Association. Vol 45. 155-163.
- Jasmin Nessler J., Flieshardt C., Tünsmeyer J., Dening R., Tipold A. 2018. Comparison of surgical and conservative treatment of hydrated nucleus pulposus extrusion in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. 32(6):1989-1995.
- Robertson I, Thrall DE. 2011. Imaging dogs with suspected disc herniation: pros and cons of myelography, computed tomography, and magnetic resonance. Veterinary Radiology and Ultrasound. 52(1 Suppl 1): S81-84.
- Sharp NJH., y Wheeler SJ. 2005. Small animal spinal disorders: diagnosis and surgery. 2nd Edition. Elsevier Mosby.
- Züger L., Fadda A., Oevermann A., Forterre F., Vandevelde M., Henke D. 2018. Differences in Epidural Pathology between Cervical and Thoracolumbar Intervertebral Disk Extrusions in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. 32(1): 305–313.