El hiperadrenocorticismo en perros puede ser de distintos origenes:
-Origen hipotalámico: CRH
Origen hipofisiario: ACTH
Origen adrenal: Cortisol
-Origen yatrogénico: Cortisol exógeno.
Hipotálamo libera CRH ( h. liberadora de corticotropina) que estimula hipófisis para liberar ACTH, que a su vez estimula g. adrenal para liberar cortisol.
ACTH y CRH están influenciadas por stress, alimento, estímulos físicos, dolor, trauma, hipoxia, frio, pirógenos. La liberación de estas hormonas es pulsátil que unido a las influencias anteriores hacen que el cortisol basal este dentro de los rangos normales incluso en animales enfermos.
La ACTH estimula glándulas adrenales para liberar cortisol, andrógenos y aldosterona (moléculas derivadas del chol.)
La regulación se realiza por feedback negativo (cortisol en hipotálamo e hipófisis)
En situación normal el hipotálamo libera CRH, esta estimula la hipófisis para liberar ACTH (de forma discontinua), la cual
estimula las adrenales para liberar cortisol , aldosterona, andrógenos.
El cortisol inhibe por feedback la hipófisis y el hipotálamo en perros sanos.
En caso del TAF se libera cortisol independientemente del eje H-H( por ello no suprime con dexa exogena), este cortisol inhibe la CRH y la ACTH por ello se atrofia la glándula adrenal contralateral.
Estos tumores tienen receptores de ACTH (estimulación ACTH exógena) raro bilateral, suelen ser adenomas (1-6cm encapsulados) o carcinomas ( +6 cm , no encapsulados) e invaden localmente.
HDP aparece en el 85% de los casos de adenomas, hiperplasia, carcinomas.
Hay gran producción endógena de ACTH e hipertrofia bilateral,
solamente regulable con dexa exógena a dosis altas por feed back (supresión con dexa a dosis altas).
Pueden ser microtumores ( -3mm 50% y entre 3-12mm) o macrotumores ( + 12 mm) con signos neurológicos asociados.
Signos clínicos frecuentes:
-POLIDIPSIA . POLIURIA: 85% de los casos, cortisol inhibe la HAD y produce diabetes insipida central.
-POLIFAGIA: 80% de los casos (cortisol produce insulinorresistencia)
-OBESIDAD
-Agrandamiento abdominal ( 90%), por redistribución de grasa, hepatomegalia, debilidad muscular, vejiga distendida)
-Debilidad muscular, letargia, claudicación.
–Alopecia y prurito: en salientes óseos, flancos, perineo, abdomen, suele ser bilateral simétrica y respeta cabeza y extremidades.
La piel suele se delgada, seborreica, hiperpigmentada, hay retraso de cicatrización, comedones, magulladuras (piel débil, vasos superficiales y problemas de coagulación)
-Aparece calcinosis cutis (también en riñón, tráquea, córnea, hígado, bronquios).
-SIGNOS RESPIRATORIOS: Disnea (aumento presion diafragma, tromboembolismo, icc)
–TROMBOEMBOLISMO: Inhibición de fibrinolisis unido a hipertensión, aumento hto, nefropatia perdedora de
prot, hepatopatia.
–ATROFIA TESTICULAR, AUSENCIA
-CELO: por inhibición de gonadotropina
–MIOTONIA: (Contractura muscular posterior al esfuerzo)
-HEPATOMEGALIA : Hepatopatia esteroidea, mucoceles
HALLAZGOS HEMATOLOGICOS
Se puede detectar leucocitosis, neutrofilia y aumento del hematocrito (en hembras).
Niveles bajos de linfocitos y eosinofilos.
ALTERACIONES BIOQUIMICAS
GLUCOSA: Aumento en ayunas, hay hiperinsulinemia (cortisol antagoniza la insulina).
BUN: Suele disminuir por la diuresis o aumentar con insuficiencia renal (cuidado al tratar si baja el apetito y la perfusión renal).
ALT: Aumenta por hepatopatía esteroidea.
ALKP: Aumenta en 95% (fa inducida por cortisol termosensible, fácil de diferenciar).
COLESTEROL; Aumenta por lipolisis, precursor de cortisol aldosterona, andrógenos.
ELECTROLITOS: Aumento de Na y disminución de K, usados para monitorizar.
ANALISIS DE ORINA
Muy importante para el diagnóstico:
Densidad: menor 1013, hay que tener cuidado en perros con hipercolesteronemia puede haber excreción de chol en orina y aumentar la densidad falseando resultados.
RADIOLOGIA
ABDOMEN: Se aprecia buen contraste por la grasa, hepatomegalia (bordes redondeados y pasando arcocostal), vejiga distendida.
En ocasiones se observa calcificación de adrenales o el propio TAF.
Osteoporosis y calcificación ectópica (hígado, piel, estomago, aorta, cutis).
TORAX : No se suelen encontrar alteraciones, pero se puede observar trombo embolismo.
Osteoporosis, calcificación de tráquea y bronquios metástasis por carcinoma, signos de cardiomopatia congestiva.
ECOGRAFIA
Método muy sensible para el diagnóstico de hiperadrenocorticismo.
Podemos observar directamente las g. adrenales, medirlas ver si son irregulares, si la alteración es unilateral o bilateral así como lesiones asociadas.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A HIPERADRENOCORTICISMO
–HIPERTENSIÓN: aumento de renina, se resuelve con tratamiento.
–PIELONEFRITIS-UROLITOS: Por infección ascendente
–INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA: hipervolemia
–PANCREATITIS: Cortisol
–DIAETES MELLITUS:Insulino resistencia, a veces dificil de diferenciar del SCC pero en la diebetes le densidad suele ser
mayor de 1013.
–TROMBOEMBOLISMO: Hipercoagulopatia por aumento de
peso, alto hto%, sepsis, decúbito prolongado, hipertensión. Gases arteriales Po2 (55-65) rango normal 80-
100.
–SIGNOS SNC: Debido a la acción de macrotumores o
metástasis, produce desorientación, ataxia, tetraparesia.
–HIPOTIROIDISMO: Debido a la disminución de producción de
TSH que produce el cortisol o por tumor hipofisario, apareciendo signos de hipotiroidismo como alopecias bilateral
simétrica, aumento colesterol.
PRUEBAS NO DIFERENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO
-Cortisol en orina durante 24hrs. No específica, también puede aparecer en diabetes mellitus, piometra.
-Cortisol / creatinina, 1ª hora de la mañana, si sale negativo se descarta HDP, puede dar falsos positivos.
NUNCA CORTISOL BASAL EN SANGRE, la liberación es pulsátil, influenciada por muchos factores y la regulación feedback se basa en concentraciones totales.
ESTIMULACION ACTH: 0,25 mg/perro im
-Extracción T0 y T1 ( 1h después)
. Basal 0,5-6 Mg/ dl
. Postestimulacion 6 . 17 Mg/ dl normal
. Postestimulacion + 22Mg/dl hiperadrenocrticismo
.Cuidado si recibe terapia anticonvulsivante o si tiene diabetes
mellitus.
HDP: baja concentración de ACTH por control eje H-H, si añadimos las adrenales hiperplásicas producen más cortisol.
TAF: Tumor unilateral con muchos receptores con alta afinidad por ACTH, si esta aumenta produce más cortisol.
DEXAMETASONA DOSIS BAJAS:
Animal sano suprime eje H-H con cortisol endógeno y exógeno por ello baja la concentración de ACTH y por tanto el cortisol. (0,01 mg/kg iv T= 1,3,6,8 hrs)
-HDP : La hipófisis no responde a concentraciones endógenas de cortisol o exógenas de dexametasona bajas, por ello no se
suprime la producción de cortisol.
-TAF: El tumor es independiente de ATCH por ello aunque se logre suprimir la producción de ACTH el tumor produce cortisol independientemente.
. Solo se suprime por lo tanto en un animal sano.
TRATAMIENTO
–TAF: Lo ideal es la adrenalectomia, para ello hay que confirmar que hay tumor, que no hay invasión local de vasos no metástasis en otros órganos abdominales, snc ni torax, por ello es esencial el T.C.
Es interesante tratar durante 2-3 meses con mitotano para facilitar la cirugía.
Durante la cirugía se recomienda infusión continua de dexametasona (0,1 mg Kg) y después administrar 4 veces al día (2 días). Luego seguiremos con predisolona oral e ir reduciendo durante 2 meses.
Es debido a la atrofia de hipófisis y adrenal contralateral.
Podría aparecer un Addison (control de electrolitos Na:K +24, urea, glucosa y presión arterial)
TAF: La quimioterapia con mitotano puede ser efectiva a dosis de 50 mg/kg/dia, pero algunos son resistentes y hay que variar dosis.
Realizaremos una estimulación con ACTH a los 10 días, si no hay mejoría seguiremos otros 10 días y repetiremos la prueba, si no hay mejoría subiremos a 100 mg repetir prueba a los 10 días.
El tratamiento con trilostano también ha demostrado ser efectivo ya que disminuye la concentración de cortisol en sangre. No se usara para reducir el TAF como preparación para una cirugía.
OTROS TRATAMIENTOS
. KETOCONAZOL: 5 MG/Kg bid 7 días, control hepático, si todo bien subir a 10 mg /Kg bid 7 días.
Realizar estimulación ACTH si hay respuesta continuar indefinidamente controlando niveles hepáticos. Si no hay respuesta se puede subir dosis hasta un máximo de 15 mg/Kg bid.
CIPROHEPTADINA: Disminuye la concentración de serotonina (esta hace que aumente la ACTH)
CABERGOLINA: Experimental, usada a dosis de 0,07 mg / KG por semana. Ataca directamente a las células corticotrofas. Los resultados observados fueron mejoría clínica, disminución de ACTH y del tamaño del tumor hipofisario. A diferencia del resto no actúa en glándula adrenal, sino en hipófisis.